FECONDAZIONE IN VITRO: ripartire con le giuste precauzioni in epoca COVID 19. Strategie nella stimolazione ormonale, analisi genetiche della blastocisti(PGT-A), esami sulla recettività endometriale, trasferimento differito degli embrioni fecondazione eterologa consentono oggi di ottimizzare le percentuali di successo nelle coppie infertili.

Analisi sierologiche, scheda triage, distanziamento ed eventuale trasferimento differito degli embrioni sono tutte  precauzioni che oggi consentono di affrontare con sicurezza la fecondazione in vitro anche in epoca COVID-19 secondo le linee guida delle maggiori società scientifiche italiane (SIGO,SIFES,SIRU). Rassicuranti sono anche i dati sulla trasmissione verticale della malattie (da madre malata a feto) che indicherebbero che solo raramente questo evento possa avvenire.

La diminuzione delle nascite come osservato recentemente dall’ISTAT è dovuta sicuramente alla infertilità di coppia  in costante crescita così come all’aumento dell’età di concepimento della donna .Diverse pubblicazioni scientifiche internazionali hanno sottolineate che nelle coppie in cui l’età della donna supera i 40 anni il trattamento di fecondazione in vitro deve essere considerato un trattamento in urgenza e quindi non differibile anche in epoca Covid 19.

E’  infatti oggi scientificamente accertato che il successo della fecondazione sia naturale che in vitro  diminuisce con l’aumentare dell’età materna a causa dell’aumento delle anomalie genetiche degli ovociti e quindi degli embrioni che da essi derivano. L’impianto embrionario è determinato essenzialmente dal trasferimento all’interno dell’utero di una blastocisti sana geneticamente(euploide)su  un endometrio sincrono e recettivo. Molteplici studi internazionali hanno evidenziato che anche embrioni bellissimi dal punto di vista morfologico possono essere alterati geneticamente nel loro assetto cromosomico(aneuploidi) e quindi o non impiantarsi o dare esito in aborto con conseguente fallimento della tecnica di PMA.

Esistono particolari coppie a rischio per le anomalie cromosomiche come riconosciuto internazionalmente dalle linee guida ESHRE in cui viene consigliato fortemente l’esecuzione della cosiddetta “diagnosi genetica preimpianto”ossia quella tecnica in grado di analizzare senza alcun rischio la componente cromosomica degli embrioni . Queste  sono:

• coppie con età materna avanzata (>36/37 anni compiuti)
• coppie  con abortività ripetuta (almeno due/ tre aborti )
• coppie  con ripetuti fallimenti d’impianto con tecniche PMA (almeno tre tentativi o più di dieci embrioni trasferiti) sia omologhi che eterologhi
• i pazienti portatori di anomalie  genetiche nella mappacromosomica (traslocazioni, inversioni, etc.)
• coppie con infertilità maschile severa

In queste coppie le anomalie genetiche embrionarie o non consentono il raggiungimento dello stadio di blastocisti ,lo stadio fisiologico dell’impianto con conseguente loro  degenerazione  o si producono blastocisti anomale geneticamente che la natura o non fa impiantare o ne interrompe l’evoluzione nelle prime settimane di gravidanza,generalmente entro il terzo mese.Nei casi peggiori si possono produrre gravidanze evolutive con feti anomali cromosomicamente (es. trisomia 21).

L’articolo 14,comma 5,legge 40/2004,consente a tutte le coppie che si sottopongono alla PMA (FIVET,ICSI,IMSI)il diritto di conoscere lo stato di salute dei propri embrioni  prima che questi vengano trasferiti all’interno dell’utero materno.

La recente tecnica di analisi cromosomica mediante NGS (next generation sequencing) consente di valutare, a differenza delle precedenti (PCR,aCGH), non solo tutti i cromosomi dell’embrione ma anche il DNA mitocondriale ,la centrale energetica che ha un ruolo fondamentale nello sviluppo embrionario e poi fetale. La diagnosi preimpianto viene effettuata a livello di blastocisti (embrioni in V giornata di sviluppo)  prelevando 5/10 cellule dal trofoectoderma ossia da quel tessuto che darà origine alla placenta che sono geneticamente identiche a quelle embrionarie. E’ come fare praticamente una villocentesi a livello embrionario . Questo tipo di biopsia non essendo fatta direttamente sull’embrione come si faceva una volta non ha nessuno impatto negativo sull’impianto dello stesso. Molti studi scientifici internazionali evidenziano che a prescindere dall’età della donna il trasferimento di un ‘unica blastocisti sana consente di ottenere elevatissime percentuali di  gravidanza con una percentuale di aborto  massima del  10-15% e  con un rischio di gemellarità non superiore al 4%.Le percentuali di errore della tecnica è inferiore all’1%.

Questa tecnica risulta essere  particolarmente valida per tutte quelle donne che presentano una elevata capacità di produrre ovociti con la stimolazione ormonale. Questo può essere valutato in maniera molto semplice preliminarmente mediante test in grado di valutare la riserva ovarica femminile,come la conta ecografica dei follicoli antrali ed il dosaggio ematico dell’ormone antimulleriano (effettuato con il nuovo sistema elecsys) che il medico specialista dovrebbe fare fin dalla prima visita della coppia per poter esprimere correttamente le capacità riproduttive della stessa.Si è scoperto che le anomalie dei cromosomi degli embrioni sono per l’80% di origine femminile e dipendono dalle anomalie presenti negli ovociti che aumentano con l’età materna e sono più frequenti dopo i 37/38 anni.Il restante 20% è di origine maschile soprattutto in caso di gravi alterazioni del liquido seminale(visibili parzialmente con la tecnica FISH)La diagnosi genetica preimpianto può essere utilizzata anche per ottimizzare le percentuali di successo del trasferimento singolo di un embrione soprattutto in donne con età avanzata in cui la gravidanza gemellare esporrebbe troppo a complicazioni ostetriche come ad esempio nei protocolli di ovodonazione.

E’ importante sottolineare che nei programmi di diagnosi genetica preimpianto il transfer è differito per motivi medici,ossia gli embrioni vengono prima congelati e poi trasferiti e questo può costituire un ulteriore vantaggio in epoca COVID-19 perché permette di trasferire quando la curva del contagio è più bassa evitando rischi durante la gravidanza che comunque sono stati dimostrati solo in rari casi.Per la stimolazione ormonale inoltre possono essere utilizzati protocolli fissi in cui cioè il dosaggio del farmaco non deve esssere  continuamente modificato,diminuendo conseguentemente il numero di controlli presso il centro.

Un ulteriore sistema che consente di ottimizzare il successo della fecondazione in vitro è il sistema” time lapse”,un sofisticato incubatore nel quale gli embrioni coltivati vengono monitorati continuamente da  sistema di microtelecamere.Particolari algoritmi di intelligenza artificiale consentono di scegliere gli embrioni da trasferire in base alla loro morfocinetica (velocità replicativa cellulare).

Diversi studi scientifici internazionali hanno  inoltre evidenziato che circa il 25 % circa dei pazienti con fallimenti di impianto presenta un endometrio non recettivo,quello che in termine tecnico si chiama dislocamento della  finestra di impianto ,generalmente un endometrio prerecettivo. Esistono oggi diversi test (es.ERA TEST) in grado di verificare la finestra di impianto prima del trasferimento embrionario e quindi di effettuare un transfer personalizzato con una riduzione del fallimento di impianto e dell’abortività. E’ inoltre possibile verificare la popolazione linfocitaria(natural Killer)direttamente all’interno dell’endometrio riducendo così il rischio di un aborto su base immunologica.Un ulteriore impedimento all’impianto può essere determinato da un alterazione della flora batterica uterina con una diminuzione al di sotto del 90% della flora Lattobacillare e/o la presenza di un endometrite cronica.Anche tutto questo può oggi essere accertato con dei nuovissimi test genetici in grado di determinare con esattezza la alterazione presente (Endometriome).

Sicuramente anche una migliore selezione degli spermatozoi da iniettare all’interno dell’ovocita puo contribuire sensibilmente ad aumentare le % di successo.Infatti è scientificamente dimostrato che l’infertilità maschile può generare maggiori anomalie cromosomiche degli embrioni soprattutto a livello dei cromosomi sessuali che possono dar luogo a nascita di bambini malati.In questo si sono rivelate fondamentali due tecniche:la selezione ad iperingrandimento degli spermatozoi (IMSI)e la selezione degli spermatozoi con un DNA integro non frammentato(MACS).

Oggi pertanto non esiste più un reale motivo  perchè la coppia si rechi in centri esteri per ricorrere alla fecondazione in vitro sia essa omologa o eteroga.In Italia non si possono effettuare  la fecondazione in vitro post mortem,la fecondazione in donne single o omosessuali e la maternità surrogata Le % di successo dell’eterologa con ovociti congelati  dopo circa 500 casi effettuati nel nostro Centro sono del tutto sovrapponibili a quelle ottenibili con ovociti freschi  come peraltro dimostrato da una copiosa letteratura scientifica internazionale.

Non dobbiamo dimenticare inoltre il social freezing per tutte quelle donne che non hanno ancora una progettualità riproduttiva ma intendono conservare intatte le loro future possibilità riproduttive grazie al congelamento ovocitario.Questa ultima tecnica risulta fondamentale anche per tutte le pazienti oncologiche che dopo aver sconfitto malattie gravissime vogliono mantenere intatta la loro qualità di vita,in particolare quella riproduttiva (oncofertilità).

 

Prof . Ermanno Greco

Medicina e Biologia Della Riproduzione

Casa di Cura Villa Mafalda Roma

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